日本ライトハウス 盲導犬訓練所宛
子犬飼育ボランティア申込書
私はパピーウォーカー（里親）を希望いたします
※このページを印刷したものをご返送いただきましても結構です。
１）申込者様の情報
氏 名
ふりがな
郵便番号
住所
E-mail
電話
FAX
ご連絡可能な時間帯（複数選択可）
いつでも
平日昼間（10：00〜17：00）
平日夜間（17：00〜20：00）
土日昼間（10：00〜17：00）
土日夜間（17：00〜20：00）
※下記の質問にご回答ください※
１）ご家族構成
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
２）犬を飼育した経験はありますか
あり
なし
はい、の方は具体的にお書きください
犬種
年数
３）現在、何かペットを飼育していますか
いる
いない
避妊手術の有無
あり
なし
避妊手術の有無
あり
なし
避妊手術の有無
あり
なし
４）１年以内にペットを亡くされた方のみご回答ください
（伝染性の病気の場合を考慮した質問です）
ペットの種類
死亡時期
死因
５）住環境について
１戸建
家にフェンス（塀）はありますか
あり
なし
共同住宅（マンション）
大型犬の飼育は認められていますか
はい
いいえ
６）お住いの周辺環境について
住宅街
商業地区
工業地区
田園地区
郊外
７）犬のトイレについて
※１日に６回程度の排便をしますので、そのお世話も必要となります。
室内
屋外
具体的に
庭
ベランダ
その他
８）訓練所での講習会への参加や犬の送迎の場合に自家用車を使用できますか（※月１回程度）
できる
できない
９）犬用の寝室としてケージ（間口：59cm ・奥行：90cm ・高さ：67cm）を置いていただける場所は、どの部屋になりますか
１０）ご自宅を留守にされる時間はどれくらいですか？（犬が単独で待つ時間）
頻度
ほとんど毎日
平日
週2、3日
ときどき
あまりない
時間
3時間未満
3〜6時間程度
6時間以上
出かけることの多い曜日（複数選択可）
月曜
火曜
水曜
木曜
金曜
土曜
日曜
その他
１１）お申し込みの動機
１２）備考欄：ご意見/ご要望など
１３）パピーウォーカーはどれくらいの期間をお考えですか
可能な限り
数回（数年）
１回（１年）だけ
１４）月５～８千円程度の経費（パピー育成基金含む）をご負担願えますか？
できる
できない
１５）パピーウォーカー（子犬飼育ボランティア）をいつから開始できますか
※最後にご確認ください※
住所など登録内容の変更、犬の死亡の場合は当訓練所までご連絡ください。
責任を持ってお世話してください。
ご記入頂いた個人情報は当訓練所のボランティア活動以外の目的では使用いたしません。
入力内容にお間違いが無ければボタンを押して送信してください。
送信します
FAXや郵送の方は、上部の「このページを印刷する」ボタンを押してください。
印刷された用紙にご記入の上、下記連絡先へご送付くださいますよう、お願いいたします。
※入力してから印刷し、ご送付いただいても結構です。
社会福祉法人 日本ライトハウス 盲導犬訓練所
〒585-0055 大阪府南河内郡千早赤阪村東阪1202
・電話：0721-72-0914 ・FAX：0721−72−0916
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