日本ライトハウス　盲導犬訓練所宛

キャリアチェンジ犬飼育ボランティア　申込書

私はキャリアチェンジ犬の飼育を希望いたします

申し込み条件を確認し、該当いたします。

はい    いいえ

申込者様の情報※更新の方も全てご記入お願いいたします。

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年齢（必須）

ご職業（必須）

郵便番号

住所（必須）

E-mail（必須）

電話（必須）

FAX

ご連絡可能な時間帯（複数選択可） （必須） いつでも   平日昼間（10：00〜17：00）   土日昼間（10：00〜17：00）

下記の質問にご回答ください

１）ご家族構成（同居者のみご記入ください）

男 女

男 女

男 女

男 女

２）犬を飼育した経験はありますか

あり     なし

はい、の方は具体的にお書きください 犬種

年数

３）現在、何かペットを飼育していますか

いる     いない

避妊手術の有無 あり   なし

避妊手術の有無 あり   なし

避妊手術の有無 あり   なし

４）住環境について

１戸建

共同住宅（マンション）
大型犬の飼育は認められていますか
はい   いいえ

５）ご自宅を留守にされる頻度と時間はどれぐらいですか（犬が単独で待つ時間）

頻度     ほとんど毎日   週４～５日   週２～３日   週１回程度  
月1回程度   2～3ヶ月に1回程度   半年～1年に1回程度  

時間     2時間未満   2～4時間   4時間以上  

その他

６）医学的なケアが必要な犬の引き取りが可能ですか。 例：アレルギー、眼疾患、整形外科などが理由で継続的な医療費がかかる

可能   不可   要相談
※不可をご選択された場合であっても申し込みは可能です。

７）お申し込みの動機

８）備考欄：ご意見/ご要望など　（犬種や性別などのご指定はできません。）

９）キャリアチェンジ犬引取りの場合、寄付金をお願いしています。

了承しました

１０）申込日より1年間、有効となります。継続ご希望の方は1年後、改めてHPよりお申込みください。待機の順番はそのまま継続となります。

了承しました

１１）キャリアチェンジ犬引取りの際、免許証、マイナンバーカードなどの本人確認をさせていただきます。

了承しました

※最後にご確認ください※

• 申し込み後、担当者より内容確認のためご連絡いたします。必ずつながる電話番号をご記入ください。
• ご記入頂いた個人情報は当訓練所のボランティア活動以外の目的では使用いたしません。
• 訓練所が主催いたします見学会（偶数月の第二日曜日／13時～予約制）にご参加いただけると幸いです。

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